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Solicitud de Genética

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Datos del estudio

Tipo de estudio*

Cantidad de muestras*

Motivo del estudio*

Detalle del estudio solicitado*

Relación entre las muestras

Fecha de toma*

Profesional solicitante (opcional)

Antecedentes

Información clínica relevante para interpretar el resultado.

Raza / etnia*

Estado de enfermedad (opcional)

Estudios genéticos previos (opcional)

¿Recibió un trasplante de médula ósea?

Importante para interpretar resultados de estudios de ADN.

Observaciones

Consentimiento

Acepto que CBI Viale procese mis datos personales y muestras biológicas con el único fin de realizar el estudio genético solicitado, conforme a la normativa vigente de protección de datos.

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